Por: Jorge Suárez
Director de Siniestros y Operaciones HDI SEGUROS México
A nivel global, las estimaciones del sector sitúan el fraude entre el 10% y el 20% del costo total de los siniestros. Una realidad que se percibe desde adentro: el 31% de los profesionales del sector estima que entre el 6% y el 10% de las solicitudes contienen algún elemento de fraude, de acuerdo con el Reporte Insurance Fraud Insights 2024 (FRISS). Para el agente, eso no es una estadística abstracta: representa comisiones, cancelaciones y conflictos con clientes que pudieron evitarse.
Desde el área de siniestros, muchos de los casos más complejos no comienzan cuando ocurre el evento. Empiezan antes — en la contratación, en el perfil del riesgo, en inconsistencias que en su momento no parecieron relevantes. Y cuando ese caso llega a investigación, el agente suele estar en el centro de la situación: gestionando una inconformidad, explicando un rechazo o viendo afectada una relación que construyó con tiempo.
Por ello identificar señales de alerta tiene un valor práctico muy concreto. En la etapa de contratación, vale la pena prestar atención cuando un prospecto muestra urgencia por emitir una póliza sin interés real en coberturas ni exclusiones, cuando la documentación presentada no corresponde al perfil declarado, o cuando hay resistencia a realizar inspecciones de rutina. No son situaciones que por sí solas determinen algo, pero sí son momentos donde una pregunta adicional o una verificación simple puede evitar un problema mayor.
Antes del siniestro, los patrones más frecuentes incluyen modificaciones repentinas a la cobertura, consultas específicas sobre tiempos y requisitos de reporte, o un historial de eventos recurrentes en períodos cortos. Durante el reporte, los casos que más se complican suelen tener relatos que cambian entre una interacción y la siguiente, documentación que llega incompleta, o presión para resolver antes de que concluya la revisión ordinaria.
Reconocer estos patrones cambia la forma en que se gestiona cada caso desde el inicio. No se trata de ralentizar el proceso ni de cuestionar cada solicitud, sino de saber qué preguntas hacer y en qué momento hacerlas. Una verificación adicional en la contratación, una nota bien documentada antes del siniestro, o mantener el contacto directo con el asegurado durante el reporte son acciones pequeñas que tienen un impacto directo en cómo se resuelve un caso — y en si el agente llega a ese momento con la información necesaria para respaldarse.
En HDI SEGUROS, ese respaldo también viene de la tecnología: utilizamos inteligencia artificial para la detección de fraude, con modelos que evalúan cada siniestro y aprenden de cada caso, mejorando la precisión de cada revisión.
El agente que desarrolla este criterio y cuenta con ese respaldo no solo reduce el riesgo operativo. Construye una cartera con mejores indicadores, relaciones más sólidas con sus clientes y un negocio que se sostiene en el largo plazo — porque cada póliza que coloca tiene las condiciones para cumplir lo que prometió.